বরাবর,

চেয়ারম্যান মহোদয়

১নং শাহাগোলা ইউনিয়ন পরিষদ কার্যালয়

আত্রাই, নওগাঁ।

আবেদনের তারিখ :

বিষয় :

ক) অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

খ) বিবাদীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকনা :

গ) স্বাক্ষীগণের নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

ঘ) ঘটনার স্থান ও সময় :

ঙ) সংক্ষেপে মোকাদ্দমার বর্ণনা ও তাহার দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার :